Médecin Généraliste - AUTRANS

Questionnaire préalable une visite de non contre-indication sportive. Merci de bien vouloir y répondre :

Si vous ne pouvez pas répondre à une question, ce n'est pas grave, passez à la suivante.

Votre nom :

Votre prénom :

adresse mail :

Téléphone :

Sports pratiqués :

Combien d'heures au total par semaine ?

Avez-vous déjà été opéré ? OUI NON

Avez-vous déjà été hospitalisé pour traumatisme crânien ? OUI NON

Avez-vous déjà été hospitalisé pour perte de connaissance ? OUI NON

Avez-vous déjà été hospitalisé pour épilepsie ? OUI NON

Avez-vous des troubles de la vue ou des lunettes/lentilles ? OUI NON

Avez-vous des troubles de l'audition ? OUI NON

Avez-vous des troubles de l'équilibre ? OUI NON

Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants :

- accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant 50 ans ? OUI NON

- mort subite survenue avant 50 ans ? OUI NON

Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort, les symptômes suivants :

- malaise ou perte de connaissance ? OUI NON

- douleur dans la poitrine ? OUI NON

- palpitations ? OUI NON

- fatigue ou essoufflement inhabituel ? OUI NON

Avez-vous :

- une maladie cardiaque ? OUI NON

- une maladie des vaisseaux ? OUI NON

- été opéré du coeur ou des vaisseaux ? OUI NON

- un souffle cardiaque ? OUI NON

- un trouble du rythme cardiaque ? OUI NON

- une hypertension artérielle ? OUI NON

- un diabète ? OUI NON

- un taux de cholestérol élevé ? OUI NON

- suivi un traitement régulier au cours de des 2 dernières années ? OUI NON

- eu une infection sérieuse ce mois-ci ? OUI NON

Avez-vous déjà eu :

- un électrocardiogramme ? OUI NON

- une échographie du coeur ? OUI NON

- une épreuve d'effort ? OUI NON

Avez-vous déjà eu :

- des maladies du sang ? OUI NON

- une analyse de sang ? OUI NON

Fumez-vous ? OUI NON

si oui, combien par jour ?

Avez-vous ;

- des allergies respiratoires (rhume des foins, asthme) ? OUI NON

- des allergies cutanées ? OUI NON

- des allergies à des médicaments ? OUI NON

Avez-vous des infections ORL à répétition (angines, sinusites, otites) ? OUI NON

Faites-vous suivre par un dentiste régulièrement ? OUI NON

Avez-vous déjà eu :

- des problèmes vertébraux ? OUI NON

- une luxation articulaire ? OUI NON

- une ou des fractures ? OUI NON

- une rupture de tendon ? OUI NON

- des tendinites chroniques ? OUI NON

- des lésions musculaires ? OUI NON

- des entorses ? OUI NON

Prenez-vous des médicaments actuellement ? OUI NON

Avez-vous déjà pris des médicaments régulièrement, sur une période ? OUI NON

Avez-vous une maladie non citée ci-dessus ? OUI NON

La vaccination DTP est-elle à jour ? OUI NON

Etes-vous vacciné contre l'hépatite B ? OUI NON

Avez-vous déjà fait un test pour le SIDA ? OUI NON

Pour les filles/femmes seulement ;

Etes-vous réglée ? OUI NON

Avez-vous un cycle régulier ? OUI NON

Prenez-vous une contraception hormonale ? OUI NON

Prenez-vous un traitement hormonal ? OUI NON

Consommez-vous régulièrement des produits laitiers ? OUI NON

Suivez-vous un régime alimentaire amaigrissant ? OUI NON

Avez-vous déjà eu des fractures de fatigue ? OUI NON

Dans votre famille, y a-t-il des cas d'ostéoporose ? OUI NON

Avez-vous une maladie endocrinienne (des glandes) ? OUI NON

L'envoi du questionnaire vaut signature du patient ou de son représentant légal s'il est mineur.